Добавить в избранное
Лечение печени Все про лечение печени

Повышенный белок в моче беременной

Протеинурия беременных: почему возникает и как от нее избавиться?

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Во время беременности женщина регулярно посещает гинеколога, и перед каждым приемом сдает анализы, чтобы своевременно диагностировать различные патологии. Результаты анализа мочи очень важны, и в первую очередь врача интересуют показатели белка. Что значит белок в моче при беременности, и как его снизить, может сказать только врач после полного обследования беременной женщины.

  • Чем опасна протеинурия у беременных?
  • Причины появления белка
  • Способы нормализации уровня белка

Чем опасна протеинурия у беременных?

У здоровой женщины в анализе мочи белок должен отсутствовать или не превышать 0,033 г/литр, белок в моче при беременности в норме может иметь несколько иные показатели в зависимости от срока.

Норма белка в моче при беременности колеблется в таких границах:

  1. Нормы белка в мочеПервый триместр – не более 0,002 г/литр.
  2. Второй триместр – до 0,1 г/литр.
  3. Третий триместр — максимум 0,033 г/литр.

При этом допустимая суточная норма – 0,08-0,2 г/сутки.

Если этот показатель превышен, то диагностируется протеинурия при беременности. Чаще всего она наблюдается на поздних сроках – после 30 недель. Повышенный белок в моче при беременности говорит о том, что здоровье матери и ребенка может находиться под угрозой.

Анализ мочи на белок во время беременности необходим, так как его превышение может сигнализировать о развитии опасных патологий. Наибольший вред может принести гестоз – патологическое состояние второго и третьего триместра, сопровождающееся отеками, повышенным давлением и судорогами.

Чаще всего он возникает у женщин с пиелонефритом, диабетом и гипертонией. В группе риска находятся беременные с 36 лет.

Выделяют четыре степени гестоза:

  1. Легкая: уровень белка в пределах 0,033-0,1 г/литр; давление – 150/90; наблюдаются легкие отеки конечностей.
  2. Средняя: протеинурия до 1 г/литр; давление – 170/100; отеки распространяются на брюшную область и лицо.
  3. Давление при гестозеТяжелая: количество белка более 1 г/литр; давление 180-200/110; обширное распространение отеков.
  4. Эклампсия: осложненная форма, характеризуется серьезными нарушениями печени, почек, потерей зрения, обмороками, судорогами.

Чем опасен гестоз первых трех стадий для матери:

  1. Нарушениями нервной системы.
  2. Легочной и сердечной недостаточностью.
  3. Заболеваниями печени и почек.
  4. Тромбозом.
  5. Потерей зрения.
  6. Инсультом.
  7. Обезвоживанием.
  8. Отеком головного мозга.
  9. Комой.
  10. Кровотечениями после родов.

Важно! Гестоз может спровоцировать отслойку плаценты, гипоксию у плода, преждевременные роды.

Поздний гестоз опасен для умственного и физического здоровья ребенка, он вызывает:

  1. Задержку внутриутробного развития.
  2. Желтуха у новорожденногоНарушение речевых и двигательных функций.
  3. Запоздалое психическое развитие.
  4. Развитие желтухи новорожденных.
  5. Недостаточный вес ребенка.
  6. Иммунодефицит.
  7. Эклампсию, при которой очень высокий процент смертности женщин и детей – около 32%.

Пиелонефрит и другие инфекционные заболевания в период беременности нельзя оставлять без внимания. Отсутствие лечения может привести к неприятным, а иногда и фатальным последствиям:

  1. Выкидышу на раннем сроке.
  2. Преждевременным родам.
  3. Абсцессу почки у матери или развитию флегмоны.
  4. Инфицированию плода.

Последствия внутриутробного заражения ребенка могут быть легкими – конъюнктивит у новорожденного, или тяжелыми – инфицирование внутренних органов или их неправильное развитие.

Важно! Повышение белка у беременных по любой причине сказывается на ребенке – он получает меньше кислорода, чем необходимо, что приводит к гипоксии. Последствия этого состояния сказываются на общем развитии младенца.

к оглавлению ↑

Причины появления белка

Когда норма белка в моче превышена, необходимо несколько раз пересдать ОАМ и анализ на суточное выделение белка.

Употребление молока перед анализомОпытный врач непременно поинтересуется, чем питалась женщина накануне сдачи анализов. Употребление белковой пищи – молока, яиц, творога – может влиять на цифры в результате.

Незначительное превышение показателя до 46 мг/литр может не являться патологией, а лишь физиологической протеинурией, которая самостоятельно проходит после устранения провоцирующих факторов.

Что означает белок в моче при физиологической протеинурии:

  1. Физическое переутомление.
  2. Стрессовые ситуации, невроз.
  3. Обезвоживание.
  4. Прием некоторых лекарств и витаминов.
  5. Избыточное употребление белковой пищи.

Очень важно правильно сдавать анализ – попадание эпителия из влагалища и наружных половых органов может стать причиной недостоверных результатов.

Протеинурия может возникнуть при обострении хронических заболеваний, простуде, воспалительных процессах в организме, аллергии. Гормональная перестройка в период беременности может влиять на почечный кровоток и клубочковую проходимость, что приводит к попаданию белка в урину. Это состояние не требует лечения и само проходит после родов, главное – провести тщательную диагностику и исключить другие патологии.

Беременная маткаГлавная причина появления белка после 30 недели беременности – интенсивно растущая матка, которая сдавливает сосуды, питающие почки и мочеточники, и подпирающая внутренние органы, что может привести к застою мочи.

В этом случае образуется благоприятная среда для развития инфекции.

При наличии белка в моче при беременности причины на  этом  сроке могут быть такими:

  1. Пиелонефрит.
  2. Цистит.
  3. Уретрит.

Чаще всего эти патологии возникают во 2 и 3 триместре, но могут наблюдаться и на более ранних сроках, особенно, если есть склонность к их развитию. Наиболее часто сдавать анализы на белок в моче во время беременности необходимо женщинам с хроническими заболеваниями мочевыводящей системы.

Что еще может спровоцировать повышение белка в моче:

  1. Повышенное давление.
  2. Все типы диабета.
  3. Сердечная недостаточность.
  4. Амилоидоз почекГломерулонефрит.
  5. Амилоидоз.
  6. Аутоиммунные заболевания.
  7. Злокачественные образования.
  8. Мочекаменная болезнь.
  9. Нефропатия.
  10. Гестоз.
  11. Интоксикация.
  12. Травмы поясничной области.

Иногда, обнаруживаются следы белка в моче при беременности. Это означает, что на почки возложена слишком большая нагрузка и существует риск развития осложнений. Чаще всего это наблюдается на 9 месяце беременности. Также наличие следов может сигнализировать о ранней стадии гестоза.

Если при повторных анализах результаты не меняются или становятся хуже, то требуется госпитализация. Даже незначительное отклонение от нормы после 36 недель беременности требует нахождения женщины в стационаре, где ей проведут полное обследование.

Высокий белок в моче после родов может означать, что начинается воспалительный процесс в почках и органах мочевыделительной системы. Поэтому прежде чем выписать из роддома женщину с ребенком, проводят исследования крови и мочи.

Иногда незначительное превышение белка у роженицы может считаться нормой, если на 9 месяце беременности была диагностирована протеинурия, например, после гестоза. В этом случает организму необходимо восстановиться, обычно для этого требуется 6-9 недель, в зависимости от состояния роженицы.

к оглавлению ↑

Способы нормализации уровня белка

Когда обнаруживается белок в моче у беременных, необходимо определить, что вызвало это состояние.

БАК-посев мочиДля диагностики следует повторно сдать ОАМ и суточную мочу, могут понадобиться другие анализы: исследование по Нечипоренко, Зимницкому, бак-посев и чувствительность на антибиотики. Обязательно проводят обследование почек с помощью УЗИ.

Если подтверждено инфекционное заболевание, то назначают антибиотикотерапию. Беременным стоит запомнить, что сама болезнь может привести к большим неприятностям, чем курс антибактериальных препаратов. Не стоит бояться принимать антибиотики, существуют препараты, не проходящие через плаценту и не наносящие вреда плоду:

  • Амоксициллин;
  • Аугментин;
  • Цефтриаксон;
  • Ровамицин;
  • Сумамед и др.

При воспалительных процессах в почках назначают препараты на основе растительного сырья, обладающие противовоспалительным, мочегонным и легким антисептическим действием: Канефрон или Фитолизин. Эти средства помогают уменьшить воспаление и снизить боль, не принося вред ребенку.

При высоком белке, если нет инфекционно-воспалительных процессов в почках, с большой вероятностью диагностируют нефропатию или гестоз беременных. В этом случае, необходимо контролировать уровень давления, прибавку в весе и следить, чтобы не образовывались отеки.

Еда на паруГлавный способ избавление от лишнего белка – соблюдение лечебной диеты. Следует снизить употребление соли да минимума, еду готовить без масла, лучше всего на пару, запекать или отваривать.

На 50% рацион должен состоять из свежих овощей и фруктов, нежирного творога, кефира, молока. С 36 недели даже здоровым женщинам необходимо соблюдать низкокалорийную диету, но с большим содержанием витаминов. Это способствует разгрузке организма перед родами и улучшению кровообращения.

Снизить уровень белка можно с помощью травяных отваров и ягодных морсов. На 9 месяце особенно полезен клюквенный морс, способствующий выводу лишней жидкости из организма и избавляющий от отеков.

Как снизить белок в моче при беременности народными средствами:

  1. Отваривать ложку семян петрушки в стакане воды. Выпивать в течение дня небольшими порциями.
  2. Заваривать березовые почки и листы в термосе. На 500 мл воды взять 3 ст. ложки сырья, настаивать ночь. Пить 3 раза в день по половине стакана.
  3. Столовую ложку листов брусники залить стаканом кипятка, настаивать 30 минут. В день выпивать по 1-2 стакану.

Для лечения протеинурии можно использовать следующие растения: зверобой, ромашку, толокнянку, можжевельник и другие. Но их применение должно быть одобрено лечащим врачом. Также нужно поддерживать умеренную двигательную активность, что не позволит возникнуть застойным явлениям в почках.

Определение протеинурии в анализе мочи

При некоторых заболеваниях в биохимическом анализе мочи обнаруживают примеси элементов, которые не должны присутствовать в нормальном состоянии. Выявление в урине повышенного содержания белка означает, что это протеинурия.

Пробирки с мочой

Что такое протеинурия?

Моча образуется из циркулирующей крови путем фильтрационного процесса. Он происходит в почечных клубочках канальцевой системы почек. В мочу из крови выводятся ферменты, органические соединения, микроэлементы. Белок в моче называется альбумином, имеет низкомолекулярное строение.

При нарушении фильтрации в мочу выделяются белковые элементы, эпителий, клетки крови. Причиной являются сосудистые заболевания, нарушение иммунных комплексов, изменение кровотока, травмы. Превышение нормы свидетельствует о наличии патологии и требует дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Допустимое количество протеинов в моче составляет 0,033 г/л в исследуемом образце. В сутки норма составляет не более 50 мг в диурезе. У женщин возникает увеличение во время беременности или менструации. Лабораторным тестом проводится исследование материала на качественную реакцию, обнаруживающую следы элемента в выделениях. Затем повторным тестом определяется точное количественное содержание белка.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Степень суточной протеинурии по концентрации:

  • микроальбуминурия — от 70 до 300 мг;
  • минимальная или легкая протеинурия — от 300 мг до 1 г;
  • умеренная протеинурия — от 1 г до 3 г;
  • массивная протеинурия — более 3 г.

При массивной степени развивается нефротический синдром.

Банка с мочой

Классификация

Различают 2 вида по морфологическому фактору. Физиологическая протеинурия является кратковременной реакцией организма на внешние причины. К ним относятся:

  • тяжелые физические нагрузки;
  • изнурительные спортивные тренировки;
  • переохлаждение;
  • длительное пребывание в вертикальном положении (ортостатическая протеинурия);
  • преобладание белковой пищи;
  • лихорадка;
  • беременность.

Патологическим считается появление в моче белка в связи с поражением работы почек и сосудов. Возникает из-за следующих нарушений:

  • высокое кровяное давление;
  • воспалительные процессы в органах мочевыделительной системы;
  • нарушение белкового обмена;
  • поражение ткани почек;
  • некроз канальцев почек;
  • пересадки донорской почки;
  • наследственность;
  • гемолиз эритроцитов;
  • туберкулез почек;
  • мочекаменная болезнь;
  • онкологические образования.

Виды заболевания по характеру нарушения

Виды протеинурии зависят от причины развития патологии. Нарушение фильтрации на разных уровнях приводит к определенному типу альбуминурии.

  1. Клубочковая протеинурия. Сбой возникает на уровне фильтрации в гломерулах — почечных клубочках. При данном типе в мочу на одном из уровней фильтрации выделяется много альбумина из плазмы. Способность стенок капилляров в клубочках пропускать элементы зависит от их целостности и размеров молекул белка. При заболеваниях в стенке появляются дефекты, разрушается их структура, что приводит к прохождению через них недопустимых элементов. Клубочковая протеинурия проявляется при гломерулонефрите, нефропатии, патологии сосудов, амилоидозе, тромбозе вен почек, нефросклерозе. По тяжести изменений в клубочковой системе выделяют селективную и неселективную протеинурию. Минимальное повреждение гломерул называется селективной протеинурией и носит обратимый характер. Более сложное состояние — неселективная протеинурия — характеризуется более значительным количеством белка нескольких видов.
  2. Канальцевая протеинурия. Развивается при патологических изменениях в почечных канальцах. Характеризуется неспособностью реабсорбировать белки в процессе фильтрации или из-за начала самостоятельного выделения белка клетками самих канальцев. Нарушение проницаемости сосудистой стенки их капилляров приводит к тому, что в результате реабсорбции проходят мелкие и крупные фракции элемента. Данный вариант развивается при пиелонефрите, некрозе канальцев почек, нефрите, отравлении тяжелыми металлами.

Наличие обоих видов нарушения называется смешанным типом.

Внепочечная

Патология почек не всегда является причиной обилия белка. Если проблема возникновения патологического процесса связана с другими органами и системами, ставится диагноз преренальная протеинурия. Причиной являются заболевания системы крови, связанные с изменением свертываемости, гемолиз, миеломная болезнь. При этих диагнозах нарушаются обменные процессы, приводящие к изменению количественного содержания белка в плазме крови. Его увеличение в крови сказывается на количестве поступления в мочу. Заболевания надпочечников относят к преренальному типу. В данном случае причиной является чрезмерная выработка парапротеинов.

Постренальная протеинурия появляется из-за болезней мочевыводящих путей. Воспалительный процесс в мочеточниках, мочевом пузыре, мочевых путях приводит к образованию слизи и белковых выделений. В моче появляется примесь клеток крови, при распаде которых выделяется белок. Такое состояние считается ложной формой патологии. Происходит процесс выделения протеиновых элементов после прохождения почечной фильтрации. Возникает при наличии камней и новообразований.

Ренальная протеинурия — повреждение непосредственно фильтрационной способности почек. Сбои системы фильтра в клубочках происходит при многих заболеваниях почек и кровеносной системы: гломерулонефрите, нефропатии, амилоидозе, артериальной гипертензии, сахарном диабете. Изменения обусловлены сбоем на определенной стадии — фильтрации.

Баночка с мочой и тест-полоска

Транзиторная почечная

Временное увеличение проницаемости капилляров клубочков почек, приводящее к повышению количества протеинов, — транзиторная протеинурия. К этому виду относятся самоустраняющиеся патологии. Выделяют 2 типа:

  1. Органическая – нарушение клубочкового кровообращения под влиянием инфекционных заболеваний или анемии. Капилляры клубочков становятся более проницаемыми из-за циркуляции в крови токсических веществ при недостаточном количестве кислорода. Возникает при кишечных инфекциях, болезнях печени, ожогах, травмах, потере крови, отравлениях.
  2. Функциональная протеинурия — физиологическое состояние обратимого характера, зависит от физических факторов (занятия спортом, температурный режим, эмоциональное состояние). Появление белка обусловлено наличием мочевой кислоты, выделяемой при нагрузке.

Изолированная

Редко встречаемая форма — изолированная протеинурия. Данный вид сопровождается слабовыраженным течением с минимальным проявлением симптомов. Уровень белка составляет до 2 г в сутки, артериальное давление не повышается. Риск развития почечной недостаточности очень мал.

При каких заболеваниях встречается?

Альбуминурия является самостоятельным симптомом многих заболеваний. Ее обнаружение возможно только при проведении лабораторного исследования мочи. При заболеваниях почек, сопровождающихся повышением концентрации белка, больные жалуются на симптомы:

  • общая слабость, снижение работоспособности;
  • тошнота, рвота;
  • отечность подкожно-жирового слоя.

Протеинурия у детей и подростков проявляется аналогичными симптомами. Отличие заключается в выраженности отечного синдрома. У детей наблюдается сильная припухлость верхнего века и мешки под глазами. Наиболее сильно проявляется в утреннее время после пробуждения. Изменяется внешний вид мочи: на поверхности образуется белая пенка, и присоединяются дополнительные примеси в виде хлопьев.

Анализ мочи на белок является важным диагностическим критерием заболеваний почек. Пациенту назначается общий анализ мочи для определения удельного веса, плотности, наличия глюкозы, клеток крови и количества белка. При превышении нормальных показателей проводят дополнительные тесты.

Биохимическое исследование крови необходимо для определения количества протеиновых элементов. При высоком уровне белка в моче его содержание в крови уменьшится. Креатинин в моче появится в результате распада белков, поэтому данный тест является дополнительной диагностической мерой. Из инструментальных методов используют ультразвуковое исследование почек.

Симптом присутствует при гломерулонефрите, пиелонефрите, нефрозе, сахарном диабете, амилоидозе.

Сахарный диабет

Лечение

Лечение протеинурии заключается в устранении причин, способствующих ее появлению. При функциональной форме, связанной с воздействием внешних факторов, необходимо исключить данную причину. Тяжелые заболевания почек и мочевыделительной системы требуют многоуровневого лечения, включающего прием медикаментозных препаратов:

  • глюкокортикостероидов при гломерулонефрите и нефропатии;
  • цитостатиков;
  • противовоспалительных;
  • ингибиторов АПФ с нефропротекторным эффектом.

Цель терапии — уничтожение причины протеинурии и механизма ее развития, то есть восстановление нормального функционирования почечных клубочков, устранение воздействия токсинов. Симптоматическая терапия заключается в устранении отечности, уменьшении болевого синдрома, снижении артериального давления, улучшении общего самочувствия больного.

В тяжелых случаях при септическом состоянии и сильной интоксикации прибегают к процедурам гемосорбции и плазмафереза. Это методы искусственного очищения крови в условиях операционного блока с помощью дополнительной аппаратуры.

Лечение протеинурии производится в условиях стационара, при выявлении признаков альбуминурии крайне важно своевременно обратиться к врачу.

Сравнение здоровой и больной печени

Стеатоз печени включает в себя разнообразные патологии. Всех их объединяет одно — образование жировых пятен в гепатоцитах. Как правило, различают местный и диффузный стеатоз. Диффузный стеатоз характеризуется тем, что жировые вкрапления разбрасываются по всей печени, а при местном они концентрируются в определенном участке паренхимы.

Стеатоз поджелудочной железы или печени может развиваться как в виде последствия от какой-то болезни, так и в виде самостоятельного заболевания. Болезнь часто поражает мужчин, которые злоупотребляют алкоголем, женщин после 45 лет, имеющих избыточную массу тела. А еще заболевание развивается у пациентов с запущенной формой сахарного диабета, с патологиями поджелудочной железы.

Причины стеатоза печени

Чтобы разобраться более точно, какие же причины вызывают стеатоз печени, следует понять, что существует первичный и вторичный стеатоз. Первичный стеатоз протекает более легко, в то время как вторичный — более быстро и сложно.

Главными двумя причинами первичного стеатоза принято считать сахарный диабет и избыточный вес. Как правило, это стеатоз печени неалкогольного типа. Как ожирение, так и диабет вызываются нарушениями метаболизма. Поэтому, когда эти болезни прогрессируют, начинает развиваться стеатоз печени. Также может развиваться и стеатоз поджелудочной железы.

Избыток алкоголя приводят к заболеваниям печениПричинами вторичного стеатоза могут являться такие факторы, как неправильно проведенные манипуляции на тонком кишечнике, несбалансированный прием некоторых лекарственных средств, алкоголь, проблемы поджелудочной железы, диеты, нарушающие нормальный баланс в организме жиров и углеводов.

Но наряду со всем этим также встречается немало и таких случаев, когда просто невозможно выяснить истинную причину заболевания. И в последнее время ученые начинают склоняться к мысли о наследственной передаче заболевания от родителей к детям.

Признаки заболевания

Как и любое другое заболевание, стеатоз печени имеет и свои характерные симптомы. Они могут проявляться неодновременно, но даже при обнаружении некоторых следует сразу же обратиться за помощью к гастроэнтерологу, чтобы он поставил точный диагноз.

  1. Во время стеатоза часто наблюдаются боли в области правого подреберья. Все сопровождается периодическим подташниванием, а иногда даже головокружением. При этом боль носит сдавливающий характер и совсем не связана с частотой приема пищи.
  2. Наряду с первым симптомом наблюдается постепенное снижение иммунитета. Оно в большей мере связано с нехваткой в организме микроэлементов. При этом пациент начинает все чаще болеть вирусными и простудными заболеваниями, дольше заживают на теле ссадины.
  3. Когда стеатоз поражает уже не только печень, но и желчь, то нарушается ее естественный процесс отторжения. Все это проявляется в желтизне кожных покровов, оболочек глаз. Также становятся все более частыми приступы рвоты с примесями крови и довольно неприятным прогорклым привкусом.

Перечисленные выше симптомы проявляются обычно уже тогда, когда стеатоз захватывает значительную часть печени. А вот когда заболевание только начинает развиваться, симптомы практически никак не проявляются. Здесь уже нужны только специальные исследования в клинике.

Лечение недуга

Теперь что касается стеатоза печени, лечение которого должно ориентироваться на первопричину заболевания. Именно искоренение этой причины и будет помогать в борьбе с данным заболеванием. Поэтому вначале следует сдать необходимые анализы и пройти комплексную диагностику организма.

Как правило, лечением стеатоза должен заниматься только врач. Если обнаружен стеатоз печени, лечение народными средствами не даст ожидаемого эффекта. Доктор должен назначить нужные препараты и процедуры. Если заболевание обнаружено на первых стадиях, то это может быть домашняя терапия. Если имеются выраженные симптомы, то понадобится госпитализация.

Наилучший эффект из аптечных препаратов дают липотропы в лечении заболевания. Из них популярностью пользуются такие средства, как Эссенциале, метионин, липоевая кислота. Наряду с такими средствами больному обязательно назначаются витамины В12. Если же болезнь протекает достаточно тяжело, то назначается еще и антибиотик метронидазол. Все лекарства следует принимать только по рецепту врача-гастроэнтеролога.

Помимо лекарств, хороший эффект дают и физиопроцедуры, которые часто назначаются при лечении в стационаре. Хорошо излечивает озонотерапия, пребывание в барокамере. Такие мероприятия улучшают общее состояние, повышают иммунитет.

Правильное диетическое питаниеОгромное значение в лечении стеатоза, а еще при заболеваниях поджелудочной железы играет диета. Диета при стеатозе печени исключает употребление жиров. Следует отдавать предпочтение пище, которая богата витаминами и белками. Рекомендуется кушать часто и небольшими порциями, измельчать еду настолько, насколько это возможно.

При развитом стеатозе печени лучше всего ограничить употребление грибов и помидоров. А копчености, жареную и острую пищу, газированную воду, кофе лучше совсем исключить из своего рациона. Идеальным вариантом считается приготовление еды в духовке или же на пару. Такое питание при стеатозе поможет в лечении.

Следует по возможности в сутки не употреблять более 70 грамм жира. При этом настоятельно рекомендуется полностью отказаться от пищевой соли и от продуктов с повышенным содержанием холестерина. Нужно сделать это хотя бы на период лечения, пока диета при стеатозе печени не начнет быстрее восстанавливать кумуляцию гликогена в паренхиме, искоренять основные симптомы.

Итак, как лечить стеатоз печени, теперь стало немного понятно. Заболевание легко поддается лечению, если паренхима не начала сменяться соединительной тканью. В противном случае необходимо будет заниматься поддерживающей терапией.

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий