Добавить в избранное
Лечение печени Все про лечение печени

Лабораторная диагностика острого гепатита

Как выявляют ВГС — симптомы и методы диагностики

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В статье рассказано о методах диагностики гепатита С. Описаны лабораторные и инструментальные исследования.

Вирусный гепатит С — это заболевание печени, вызываемое вирусом. Может протекать остро или хронически. Диагностика заключается в оценке специфических симптомов, исследовании крови и инструментальных исследованиях печени.

Что это такое

ВГС — дегенеративный процесс в печени, вызванный инфицированием вируса гепатита С. Возбудитель болезни относится к семейству Flaviviridae и очень неустойчив к воздействию внешней среды.

Источником заражения являются инфицированные люди, вирус передается через кровь, или, значительно реже, через другие биологические жидкости — слюну, мочу, сперму.

Причины

Причина заболевания — инфицирование вирусом гепатита С. Инфицирование обычно происходит при прямом контакте с кровью человека, болеющего гепатитом или являющегося носителем вируса.

Самыми распространенными ситуациями, при которых происходит заражение, являются:

  • переливание крови и пересадка донорских органов;
  • парентеральные манипуляции (инъекции, стоматологические услуги, иглоукалывания);
  • посещение салонов красоты, где используются нестерильные инструменты (маникюр, пирсинг, тату);
  • во время родов вирус может быть передан ребенку инфицированной матерью;
  • совместное использование одной иглы наркоманами.

ВГС не передается через объятия, рукопожатия, общую посуду, полотенца, а так же при разговоре, кашле и чихании.

Как развивается

При попадании вирусных частиц в кровь уже начинает развиваться заболевание. Вирус проникает в печень, где встраивается в структуру печеночных клеток — гепатоцитов.

Здесь он начинает размножаться, постепенно уничтожая клетки и вызывая замещение печеночной ткани соединительной. Так как печеночная ткань постепенно погибает, орган больше не может выполнять свои функции.

Симптомы

Инкубационный период варьирует от 2 недель до полугода. Долгое время вирус никак себя не проявляет, пока поражение печеночной ткани не захватит более половины органа.

На начальном этапе заболевание может проявляться:

  • небольшим повышением температуры тела;
  • общей слабостью, утомляемостью;
  • ухудшением аппетита;
  • головными болями и головокружениями;
  • кашлем;
  • заложенностью носа.

В большинстве случаев, заболевание протекает как обычная респираторная инфекция. Желтуха развивается у очень небольшого числа пациентов. Поэтому болезнь редко выявляется на ранней стадии развития.

Позже появляются более яркие признаки:

  • боли в желудке и области правого подреберья;
  • тошнота и рвота;
  • метеоризм;
  • диарея, запоры;
  • пожелтение кожных покровов, склер, слизистых оболочек;
  • темная моча и светлый кал

О хронизации воспалительного процесса говорят следующие признаки:

  • ухудшение памяти и внимания;
  • отсутствие аппетита, потеря веса;
  • постоянный малопродуктивный кашель, одышка;
  • боли в сердце;
  • темная густая рвота;
  • дегтеобразный кал;
  • увеличение объема живота (асцит), появление сосудистой сетки на передней брюшной стенке;
  • кожный зуд;
  • увеличение печени.

Часто инфицированный человек становится источником вируса, но признаков гепатита С у него не наблюдается.

Патология может быть выявлена только после проведения анализа крови. Многие люди остаются в неведении о своем заболевании и живут полноценной жизнью, но при этом могут заразить других.

Диагностика

Выявить гепатит С по клинической картине достаточно сложно. Острая стадия заболевания протекает в большинстве случаев бессимптомно.

Хронический гепатит характеризуется признаками, присущими многим другим поражениям печени. Поэтому в диагностике основное значение имеют лабораторные исследования. Для определения степени поражения печеночной ткани используют некоторые инструментальные методы.

Таблица. Способы диагностики гепатита С:

Метод диагностики Изменения Расшифровка
Общеклинические анализы крови Снижение уровня тромбоцитов, рост печеночных трансаминаз, билирубина, снижение белка Признаки воспалительного процесса
Коагулограмма Снижение времени свертываемости крови Нарушение белковообразующей функции печени
Анализ крови на антитела к ВГС Появление специфических антител к вирусу Наличие инфекционного агента в крови на момент обследование, либо признак давнего заражения. АВГС класса М — свидетельствуют об острой инфекции. АТ к ВГС группы G — признак давнего заболевания
Анализ крови методом ПЦР Выявление генетического материала вируса Качественный анализ — обнаруживает только присутствие вирусного генетического материала

Количественный — позволяет определить не только наличие, но и количество вирусных частиц в крови

УЗИ Диффузные изменения в печеночной ткани Признаки воспаления, замещения соединительной тканью
Фибросканирование Уплотнение печеночной ткани Оценка степени разрушения печеночной ткани

Наиболее эффективным методом диагностики является биопсия, но это исследование проводится крайне редко. На сегодняшний день самым точным методом является ПЦР, позволяющий не только подтвердить диагноз гепатита, но и определить вирусную нагрузку, являющуюся основным показателем активности болезни.

Лечение

Сложность лечения гепатита С заключается в том, что он выявляется обычно поздно. Долгое время человек является носителем вируса, не испытывая никаких ощущений. Когда же появляется выраженная симптоматика, печень уже значительно поражена.

Лечение ВГС проводят прямыми противовирусными препаратами — Софосбувир, Даклатасвир, Пегинтрон, Пегальтевир, Рибавирин. Длительность лечения составляет от 3 месяцев до года — это зависит от выбранного препарата и генотипа вируса. Одновременно назначается симптоматическое лечение, направленное на поддержание функции печени.

ВГС — инфекционное заболевание печени, характеризующееся скрытым течением. Отсутствие лечение приводит к серьезным последствиям — цирроз и рак печени.

Вопросы к врачу

У меня обнаружены антитела к ВГС, но гепатита нет. Что это означает? Дмитрий Н. 32 года, г. Королёв.

Здравствуйте, Дмитрий. В норме у человека в крови не может быть антител к гепатиту С. Их наличие говорит о инфицировании человека или о том, что инфекция была перенесена ранее. В случае выздоровления антитела сохраняются в крови до 10 лет, постепенно снижая свою концентрацию.

Маркеры гепатита В

Гепатит В – это воспалительное заболевание печени, которое провоцирует вирус гепатита B (HBV). Этот опасный недуг имеет тяжёлое течение и грозит серьёзными осложнениями. Когда происходит инфицирование, вирус быстро размножается, провоцируя разрушение печеночных клеток (гепатоциты).

По медицинской статистике, у 10% пациентов с гепатитом процесс хронизируется. Тогда повышается вероятность цирроза и рака печени. Выявить патологию на ранних этапах проблематично, так как выраженные симптомы не наблюдаются. Нередко инфекция протекает без признаков желтухи (окрашивание кои и видимых слизистых оболочек в жёлтый цвет), из-за чего диагностика ещё больше затрудняется.

Вирус проникает в организм через кровь, например, при незащищённом сексе, приёме внутривенных наркотиков, посещении медицинских учреждений или салонов красоты, где используют не продезинфицированные инструменты и т. д.

Во время диагностики большое значение имеют маркеры гепатита B. С их помощью можно выявить заболевание на ранних этапах, определить степень его тяжести и составить грамотную схему лечения.

Показания к диагностике

HBV устойчив к перепадам температуры, замораживанию, кислотной среде. Вирус содержит дезоксирибонуклеиновую кислоту в отличие от других возбудителей заболевания, геном которых представлен РНК (рибонуклеиновая кислота). Инфекционный агент встраивается в структуру гепатоцитов, блокирует синтез нормальных белков, вызывая воспаление печеночных клеток. Патогенные микроорганизмы могут поражать селезёнку, лимфоузлы, костный мозг. HBV тяжело отличить от клеток собственного организма, поэтому он может стать причиной аутоиммунного гепатита.

Анализы на маркеры вирусного гепатита B (ВГВ) и точная их интерпретация даёт возможность подтвердить инфекцию, спрогнозировать её течение, а также оценить силу иммунной реакции.

Цели диагностики для выявления маркеров ВГВ:

  • Первичное выявление носителей вируса. Для этой цели определяют показатель HBsAg (показатель заболевания до появления первых симптомов), а также иммуноглобулины класса М (IgM), которые свидетельствуют об острой фазе инфекции.
  • Подозрение на гепатит B с хроническим течением. Для выявления антител класса G (IgG), при которых болезнь имеет вялотекущее течение, назначают лабораторные исследования.
  • Оценка напряжённости иммунитета. Анализ поможет определить пациентов из группы риска, которые нуждаются в вакцинации, и выявить силу реакции против HBV после иммунизации.
  • Контроль над динамикой терапии. После исследования врач может вовремя скорректировать схему лечения.

Описание маркеров

Чтобы диагностировать болезнь, используют клинические анализы или экспресс-тесты. Они позволяют выявить разные стадии недуга: заражение, выздоровление, развитие.

Справка. Антигены – это чужеродные вещества для организма, при появлении которых образуются антитела. Это белковые молекулы или фрагменты HBV, которые появляются после инфицирования организма. Антитела – это белковые соединения, которые препятствуют размножению вируса и нейтрализуют его токсины.

Таблица маркеров ВГВ:

Вид маркера Клиническое значение
HBs-Ag Поверхностный антиген вируса гепатита B. Это компонент оболочки HBV выявляет гепатоциты, в которые будет внедряться вирус.
HBe-Ag Белок вируса, который указывает на его активное размножение. Если результаты диагностики положительные, то это свидетельствует о том, что болезнь обострилась или вероятность инфицирования высокая.
HBcore-Ag Это ядерный антиген ВГВ (размещается в клеточных ядрах), который выявляют во время биопсии печени (прижизненный забор фрагментов тканей).
Анти-HBs Антитела к HBsAg. Когда иммунитет контактирует с белком, то начинают формироваться иммуноглобулины (ИГ), которые мешают ему проникнуть в печеночные клетки.
HBe-антиген Суммарные антитела к HBe, которые обнаруживаются в начале выздоровления.
Анти-Hbcor-Ag Общие антитела к HBcore-Ag. Применяется для выявления гепатита, который давно завершился.
Иммуноглобулины класса М к HBcore-Ag Этот маркер указывает на наличие острой инфекции.
Антитела класса G к Hbcor-Ag При их выявлении речь идёт о текущем или завершившемся ВГВ.

ДНК вируса гепатита B свидетельствует о присутствии инфекционного агента. При длительном наличии этого маркер инфекция переходит в хроническую форму. Этот показатель указывает на то, что HBV стремительно размножается и разрушает печень. ДНК вируса гепатита B можно выявить на ранних этапах патологии.

Комплекс HBsAg – анти-HBs

HBs Ag – это ранний маркер гепатита В. Его ещё называют австралийским антигеном по той причине, что впервые его выявили у коренных жителей Австралии. Как упоминалось ранее, это внешняя белковая оболочка патогена. У этого генотипа выделяют несколько субтипов: ayw, aur, adw, adrq, adrq+, которые незначительно отличаются строением.

Этот маркер можно обнаружить во время инкубации гепатита или на протяжении 1 – 1,5 месяца после проявления первых симптомов. Если этот показатель обнаруживается в кровотоке более полугода, то повышается вероятность развития хронического ВГВ.

Донорскую кровь рекомендуется проверять на наличие HBs Ag. Однако многие иммуноферментные тесты не позволяют с точностью обнаружить данный маркер у пациентов. Тогда повышается вероятность ложноотрицательного или ложноположительного анализа на гепатит B. Ложноотрицательный результат получают, если исследование проводят через 3 – 4 недели после возможного инфицирования, если болезнь имеет пассивное течение, у пациента низкая концентрация HBs Ag либо редкие субтипы. Ложноположительный результат провоцируют различные факторы: неправильный забор биологического материала, онкологические заболевания и т. д.

Чтобы оценить течение патологии, а также спрогнозировать его исход, важно контролировать систему HBs Ag – анти-HBs. Антитела к поверхностному антигену вируса при гепатите B (острая форма) обнаруживают через длительный промежуток времени после исчезновения HBs Ag.

Если анти-HBs вновь обнаруживаются, то это свидетельствует о том, что постинфекционный иммунитет сформировался. То есть пациент выздоровел после ВГВ.

Если антитела обнаружили во время острого течения инфекции или сразу после того, как исчез HBsAg, то это плохой признак. Тогда повышается риск тяжёлого гепатита B, который сопровождается признаками печеночной энцефалопатии (нервно-психические нарушения вследствие дисфункции печени).

При хроническом ВГВ оба маркеры могут появляться одновременно.

Антитела к HBs могут присутствовать до конца жизни.

Анти-HBsAg – это единственные составляющие иммунной системы, которые обладают защитными свойствами. То есть эти иммуноглобулины защищают организм от повторного инфицирования гепатитом Б.

Сейчас для профилактики инфекции типа В применяют вакцины рекомбинантного HBsAg. Раствор вводят внутримышечно, после чего антитела начинают выделяться спустя 14 дней. Для формирования полноценного иммунитета прививку делают 3 раза.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Вакцинация считается успешной, если уровень антител превышает 100 мМЕ/мл. Через 9 – 12 лет их концентрация может немного снизиться. Если количество иммуноглобулинов не превышает 99 мМЕ/мл, то такая реакция иммунитета считается отрицательной или слабой.

Резистентность к вакцине наблюдается у пациентов с ВИЧ или весом выше 70 кг. По мнению медиков, чтобы достичь адекватных результатов иммунопрофилактики гепатита B, дозу препарата нужно увеличить.

Осторожно. Проводить вакцинацию лиц, которые перенесли ВГВ, не рекомендуется, так как это чрезмерная нагрузка на и без того, ослабленный иммунитет. Поэтому перед прививкой нужно провести исследования на наличие HBsAg, анти-HBs, а также HB core-антител. Если хотя бы один из маркеров присутствует в крови, то вакцинация противопоказана.

При снижении количества антител после иммунизации рекомендуется провести ревакцинацию (повторная прививка). Хотя в большинстве случаев поствакцинальный иммунитет сохраняется, даже если концентрация анти-HBsAg снижается. В дополнительной дозе препарата нуждаются только пациенты с ВИЧ, хронической недостаточностью почек, болезнями печени, а также лица, которым назначили гемодиализ (внепочечное очищение крови).

Антитела к HBcore-Ag

Этот антиген локализуется только в ядрах печеночных клеток заражённого человека. Обнаружить его можно при биопсии печени, в кровотоке HBcore-Ag не циркулирует. Из-за того что антиген занимает сердцевинное положение в вирусной частице, он обладает высокой иммуногенностью. Именно по этой причине антитела к нему начинают выделяться практически с первых дней болезни, когда внешние симптомы ещё отсутствуют.

Антитела к HBcore-Ag делят на 2 вида: иммуноглобулины класса М (IgM) и G (IgG). IgM выявляют ещё во время латентного периода, когда клинические проявления отсутствуют. Этот маркер свидетельствует о ВГВ с острым течением. Его можно наблюдать от 6 месяцев до 1 года, а после излечения он исчезает. IgM обнаруживают, когда хронический процесс обостряется.

Анализ на IgM и IgG помогает диагностировать гепатит B в «серонегативный» период, когда отсутствую другие HBS-маркеры.

Справка. Иногда HBcore-IgM и IgG могут указывать на заболевания костно-мышечной системы.

Комплекс HBeAg – анти-HBe

Такой антиген гепатита B, как HBeAg обнаруживается в кровотоке во время инкубации или при первых симптомах болезни. Если у больного определяют высокую концентрацию этого маркера, то он требует особого внимания. Если его активность сохраняется на протяжении 3–4 недель, то повышается вероятность перехода инфекции в хроническую форму. Снижение его уровня или полное отсутствие свидетельствует о выздоровлении.

При появлении этого антигена повышается заразность крови и других биологических жидкостей больного. Если острый гепатит протекает легко, то уровень HBeAg уменьшается спустя 20–40 дней после заражения. При этом одновременно повышается концентрация анти-HBe, пока они полностью не замещают антигены.

Быстрое увеличение количества антител свидетельствует о скором выздоровлении, которое исключает возможность перехода инфекции в хроническую форму. Если концентрация данных маркеров низкая или они отсутствуют, то повышается риск хронизации патологического процесса.

Если при гепатите B с хроническим течением количество HBeAg и ДНК вируса повышается, то это говорит о том, что его активная репликативность (способность к воспроизведению подобного себе потомства) сохраняется. Когда уровень антигена и ДНК снижается, речь идёт об интегративном гепатите, когда генный аппарат вируса и гепатоцита объединяются.

Иногда при инфицировании штаммом «е» или мутации инфекционного агента HBeAg может не проявляться, при этом его антитела присутствуют, а способность к размножению сохраняется. Тогда уровень ДНК HBV превышает 10˄5 копий/мл.

После того как человек выздоравливает, антитела к HbeAg сохраняются от полугода до 5 лет.

Диагностика и расшифровка результатов

Лабораторная диагностика гепатита B помогает обнаружить серологические маркеры, ДНК, определить стадию инфекции и спрогнозировать её исход. Наиболее информативным считается анализ крови. Перед исследованием запрещено принимать пищу на протяжении 8 часов до назначенного времени.

Чтобы выявить HBV, применяют следующие анализы:

  • ПЦР (полимеразная цепная реакция) для выявления ДНК вируса.
  • Качественное выявление антител класса Ig G к Hbc и HBsAg.
  • Исследование крови, которое позволяет определить HBeAg и иммуноглобулины класса М к HBcor.

С помощью иммунологических тестов по нескольким маркерам можно дополнить картину:

  • Обнаружение вирусных частиц HBsAg может указывать на наличие вируса, хотя нередко их обнаруживают у здоровых людей. Отрицательный результат – до 0,05 МЕ/мл, положительный – более 0,05 МЕ/мл.
  • HBe-антиген обнаруживают почти у каждого больного. Этот маркер свидетельствует об остром гепатите и высокой заразности больного. Отсутствие белка – это норма.
  • Антитела класса М указывают на острый BГВ, кровь и другие биологические жидкости больного заразны, существует вероятность хронизации процесса. У здорового человека этот маркер отсутствует. Иммуноглобулины класса G свидетельствуют о том, что иммунитет против болезни сформировался.
  • Антитела к HBe – это признак благоприятного течения инфекции и формирования иммунной защиты. Такое же значение имеет маркер анти-Hbs.

Метод ПЦР – это современный и высокоинформативный анализ на гепатит Б, который позволяет выявить ДНК HBV в гепатоцитах. Медики выделяют следующие виды исследования:

  • Качественное ПЦР назначается при подозрении на ВГВ. Если результаты колеблются от 10 до 500 МЕ/мл, а уровень ДНК низкий, то HBV не обнаружен.
  • Количественное ПЦР дает представление о том, насколько показатели крови больного далеки от норм. Это исследование позволяет определить фазу заболевания и составить тактику лечения. Количественный анализ более чувствительный, чем качественный. Врач подсчитывает обнаруженные ДНК, которые выражают в копиях на мл или МЕ/мл.

Чтобы правильно расшифровать анализы, нужно сравнить результаты с нормальными показателями и сопоставить их с присутствующими симптомами гепатита B. При правильной расшифровке качественных и количественных характеристик маркеров гепатита врач выявит инфекцию, определит её стадию, форму и составит прогноз.

Расшифровка маркеров:

HBsAg Анти-HBs HBeAg Анти-HBe Антитела класса М к HBc Антитела класса G к Hbc HBV ДНК Заключение
+/- -/+ +/- -/+ + + +/- Гепатит B протекает в острой форме
+ + + Менее 10? Пациент является носителем HBV
+ +/- -/+ +/- + Более 10? Инфекция в хронической форме
+ У пациента выработался иммунитет после вакцинации
+ +/- + Сформировался иммунитет после перенесённого гепатита

Гепатит B – это опасная патология, которая не имеет яркой выраженности и часто приобретает хроническое течение. Серологические маркеры помогут выявить недуг даже на ранней стадии, когда вероятность осложнений ещё минимальная. Предупредить ВГВ поможет вакцинация. Чтобы подстраховать себя, рекомендуется время от времени сдавать анализ на маркеры гепатита B.

Аутоиммунный гепатит — что это такое?

Длительное изучение пациентов с вирусным гепатитом позволило установить, что разрушение печени происходит не только под влиянием токсического действия микроорганизма, но и по причине сильного иммунного ответа. Пытаясь побороть чужеродные микроорганизмы, иммунитет вырабатывает огромное количество антител, которые принимают гепатоциты с поврежденными мембранами за патогены. Однако процесс атаки печени иммунными клетками может происходить и без действия вируса. Такой гепатит называется аутоиммунным.

аитоиммунный гепатит

Статистика

Аутоиммунный гепатит (АИГ) преимущественно протекает в хронической форме, но возможны и обострения, клинические признаки которых мало чем отличаются от острой фазы вирусного гепатита. Из-за отсутствия специфических симптомов и скрытого протекания болезни возникают серьезные трудности с ранней диагностикой. У некоторых пациентов острое начало приводит к быстрому прогрессированию заболевания, в результате чего за несколько лет развивается цирроз. Статистически можно так охарактеризовать АИГ:

  • Основную группу пациентов составляют женщины — 71%.
  • Болезнь может развиться в любом возрасте — от 1 года до 77 лет, но чаще всего характерные клинические и биохимические признаки проявляются в возрасте 20–30 лет и 40–55 лет, когда у женщин наступает климакс.
  • В среднем, данное заболевание встречается редко — 50–200 случаев на 1 миллион человек. Однако по некоторым оценкам до 20% хронических гепатитов в Европе и США приходятся на аутоиммунный. В Японии эта цифра доходит до 85%.
  • У 25% больных недуг диагностируется уже на стадии цирроза, что является доказательством бессимптомного течения.
  • У 35–38% пациентов аутоиммунный гепатит сопутствует другим заболеваниям иммунной системы.

При более серьезном обследовании пациентов с криптогенным (идиопатическим) гепатитом у трети из них диагностируют аутоиммунный тип.

Механизм развития болезни

Защитные функции организма выполняют клетки костного мозга и вилочковой железы — B- и T-лимфоциты, местом «созревания» которых являются селезенка и лимфатические узлы. Иммунные клетки обладают рецепторами, улавливающими чужеродные антигены, а точнее, их белковые структуры. B-лимфоциты ответственны за выработку антител к конкретной инфекции, а T-лимфоциты борются с чужеродными патогенами самостоятельно. Обычно во время болезни рецепторы лимфоцитов реагируют с модифицированными белками патогенов. При нарушении функции распознавания собственных белков от чужеродных иммунная система начинает бить по здоровым клеткам организма.

Сейчас механизм развития АИГ и его этиология остаются невыясненными из-за отсутствия экспериментальных моделей и неполноценности имеющихся патогенетических представлений. Выделяют две теории протекания патологического процесса. Первая заключается в нарушении молекулярной функции T-лимфоцитов, что вызывает бесконтрольную выработку антител, которые атакуют неизмененные белки, располагающиеся в мембранах гепатоцитов. Таким образом, антитела «разбивают» оболочку печеночных клеток, а лимфоциты разрушают их ядра.

Вторая гипотеза заключается в наличии на поверхностях гепатоцитов специфических аутоантигенов, имеющих непосредственную связь с HLA-антигенами. Малейший молекулярный дисбаланс приводит к росту T-лимфоцитов, которые синтезируют не только антитела, но и антигены, что облегчает процесс разрушения печеночной ткани.

Возможная этиология

Причины, по которым иммунитет начинает атаковать печень, пока неясны. Одни медики считают, что для начала патологического процесса необходим запускающий фактор в виде перенесения тяжелой инфекции, в частности, вирусного гепатита. Другие уверены, что истинную причину необходимо искать в эндокринных нарушениях, поскольку вирусам не важен пол и возраст, а аутоиммунный гепатит имеет «предпочтения». Учитывая, что в основную группу риска входят женщины, склонные к гормональному дисбалансу и имеющие другие аутоиммунные заболевания, проявившийся гепатит следует считать вторичным недугом.

Несмотря на отсутствие единого мнения, большинство исследователей полагает, что данное заболевание имеет врожденный, а не приобретенный характер. Причем оценить риск развития его у ребенка не представляется возможным ввиду отсутствия многочисленных случаев наследственной передачи недуга. Несмотря на то, что антиген HLA обнаруживается у 70% детей, у которых один из родителей страдал АИГ, это не является определяющим фактором наличия заболевания у ребенка. «Причинный» ген, вызывающий развитие патологического процесса, также не был найден, поэтому данную болезнь нельзя считать семейной.

В связи с отсутствием каких-либо точных утверждений об этиологии аутоиммунного гепатита пока медики считают, что он развивается по причине идиопатической генетической мутации, возникающей еще на стадии внутриутробного развития.

печень

Вторым наиболее важным вопросом является необходимость запускающего фактора для острого начала болезни. Результаты иммунологических исследований склоняют к мысли, что у здорового человека симптоматика болезни может и не проявиться. По статистике, у 44–86% пациентов в крови обнаруживаются антитела к HAV, HBV и HCV-инфекциям (гепатиты A, B и C соответственно). Довольно часто также выявляют геном кори, особенно у людей, проживающих в эндемичных странах. Интересно, что маркеры гепатита C найдены у 11% пациентов с АИГ (тип 1) и у 50–84% с АИГ (тип 2). Тем не менее, присутствие вируса в организме человека без проявления специфических признаков вирусной инфекции еще не является достаточным основанием для установления аутоиммунного гепатита.

У 23% людей с гепатитом C наблюдаются иммуноопосредованные синдромы и заболевания. Что является первичным фактором морфологических изменений печени, вирус или иммунные нарушения, пока неизвестно.

Типы

Типичными серологическими маркерами АИГ являются антиядерные (ANA) и антигладкомышечные (SMA) антитела. У 64% больных обнаруживаются оба вида антител, у 22% — только SMA и у 14% — только ANA. Все эти пациенты относятся к группе АИГ типа 1. Если же в организме находят антитела к печеночным микросомам (анти-LKM-1), которые не могут одновременно сосуществовать с клетками SMA и ANA, то говорят об АИГ типа 2. Несмотря на схожую симптоматику, данные типы очень отличаются по протеканию и прогнозам:

При АИГ второго типа выделяют два подтипа: IIA и IIB. В случае IIA у человека обнаруживаются только антитела LKM-1 в высоких титрах. Заболевание протекает преимущественно у девочек и часто сочетается с тиреодитом, витилиго и диабетом первого типа. Отмечена хорошая динамика при прохождении курса кортикостероидов. К группе IIB относят пациентов, у которых одновременно обнаружены антитела LKM-1 и IgG при хроническом гепатите C. Объединить таких больных в отдельную группу заставляет молекулярная общность выявленных антигенов.

В США преобладающим является первый тип аутоиммунного гепатита (80%), а в Европе — второй.

Раньше считалось, что существует и АИГ типа 3, при котором в сыворотке крови обнаруживаются антитела к печеночному антигену SLA. Однако было установлено, что эти клетки могут одновременно сосуществовать с ANA и SMA-структурами, что наблюдается у 11% пациентов. Поскольку существенных клинических и биохимических различий при этом не наблюдается, исследователи начали относить данный тип АИГ к типу 1.

Симптомы и признаки

Как было сказано, у ¼ больных аутоиммунные заболевания печени диагностируются уже на стадии цирроза, что доказывает факт их бессимптомного протекания. Однако у большинства пациентов все же наблюдается выраженная клиническая картина с острым началом, как правило, в возрасте 20–30 лет. Диагностика затруднена индивидуальностью симптоматических синдромов:

  • наиболее часто развиваются признаки острого гепатита A: желтуха, общая интоксикация, головные боли, слабость;
  • нарушается процесс пищеварения, что обуславливает диарею или запор, изжогу, вздутие, метеоризм и ощущение тяжести в желудке;
  • по мере прогрессирования болезни дискомфорт в правом боку сменяется тупой болью;
  • у 25% пациентов развивается язвенный колит, обостряются кожные заболевания (угревая сыпь, псориаз), появляются специфические язвы, перикардит или миокардит.

В зависимости от индивидуального анамнеза пациента ведущим может оказаться разный симптоматический синдром: диспепсический, иммунологический, аллергический и другие. В случае наличия сочетанных хронических инфекций возможны даже катаральные признаки. Поэтому клиническая картина очень редко указывает на АИГ, и необходима тщательная лабораторная диагностика.

Аутоиммунный гепатит у детей 2–14 лет обычно протекает в бессимптомной или вялотекущей форме.

Морфологические изменения печени при АИГ

Структурные регенеративные изменения в печени могут указывать на аутоиммунную природу гепатита, хотя они не являются специфическими. Чаще всего патологический процесс при АИГ проявляется в виде таких изменений:

  • пограничный, частичный или ступенчатый некроз — самыми первыми начинают отмирать гепатоциты вблизи воротной вены;
  • поражение долек — клеточная дольковая инфильтрация обязательно развивается при АИГ, причем не только при первом остром начале, но и при рецидиве болезни после отмены терапии;
  • поражение портальных долек — частый, но не отличительный признак АИГ.

больная печень

Стоит отметить, что поражения желчных путей при АИГ не наступает, это скорее признак холангиопатии. Инфильтрация цитоплазмой крупных гепатоцитов указывает на гепатит B, а жировая дистрофия и скопление лимфоцитов вблизи воротной вены — признак хронической HCV-инфекции.

Диагностика

Основным методом диагностики является серологическое исследование на выявление характерных антител, но перед ним обычно проводятся такие лабораторные анализы:

По статистике, у 13% людей с аутоиммунным гепатитом не удается обнаружить характерные антитела сразу, и таких пациентов определяют в группу криптогенного гепатита. Лишь после проведения 3–5 тестов через некоторые периоды времени удается поставить точный диагноз, и то не всегда. Поэтому многих больных с идиопатическим гепатитом лечат так же, как больных с АИГ, поскольку все они имеют схожие биохимические показатели, патоморфологические изменения и возрастную принадлежность. По результатам исследований после применения кортикостероидов 83% из них выходят на длительную ремиссию, а у 8% патологический процесс замедляется. Лишь 9% пациентов не откликаются на терапию, что, по-видимому, объясняется другими патогенетическими механизмами протекания болезни.

анализ крови

В чем сложность терапии?

Польза применения кортикостероидов при АИГ была подтверждена множественными клиническими исследованиями. Но, несмотря на это, заболевание все же считается неизлечимым из-за высокого риска рецидива. Зачастую это обусловлено ранней отменой препаратов, поскольку стероиды вызывают множество побочных реакций и могут быть противопоказаны некоторым больным.

У половины пациентов, которые вышли на ремиссию, рецидив наблюдается в течение полугода, а у 70% — в течение трех лет. Была выявлена непосредственная связь между длительностью ремиссии и риском рецидива. Так, если длительность ремиссии составила минимум 12 месяцев, то вероятность рецидива равна всего 8%, однако это относится лишь к тем пациентам, которые начали лечить аутоиммунный гепатит до наступления цирроза и не имеют сочетанных хронических инфекций. Но с каждым новым обострением болезнь хуже поддается терапии.

Если на момент лечения у человека с АИГ была здоровая ткань печени, то риск рецидива составляет 20%. При наличии цирроза и портального гепатита болезнь обязательно вернется через 1–3 года.

болит печень

Высокий риск рецидива является показателем того, что кортикостероиды оказывают лишь симптоматическое лечение и не способны разорвать патогенетическую цепь, вызывающую заболевание. Именно поэтому в исследовательских медицинских центрах ведется работа по двум направлениям — определение истинной этиологии АИГ и создание лекарства, подходящего всем группам пациентов, а также препаратов, продлевающих ремиссию, достигнутую посредством стероидной терапии.

Принципы лечения

Курс кортикостероидов — это достаточно серьезный удар по внутренним биологическим процессам, поэтому велика вероятность развития побочных эффектов. Клинические испытания показали эффективность стероидов у людей с активным воспалительным процессом. Необходимость применения ее при бессимптомном протекании болезни решается индивидуально, поскольку проблем от такого лечения может появиться больше, чем пользы.

Существует две основные схемы лечения — это монотерапия высокими дозами Преднизона или комбинированная терапия с применением Преднизона и Азатиоприна. Эффективность их одинакова, однако у людей, лечащихся по второй схеме, побочные эффекты возникают гораздо реже (10% против 44%). Монотерапия обычно рекомендуется людям, которые плохо переносят Азатиоприн — это женщины климаксного возраста, диабетики и люди, страдающие гипертензией, остеопорозом и экзогенным ожирением. Длительность лечения может достигать 36 месяцев. Его прекращают при нормализации биохимических показателей и при появлении тяжелых побочных эффектов.

Азатиоприн

Беременным и планирующим забеременеть женщинам назначается полугодовой курс Преднизона с минимальной суточной дозировкой.

Кроме основной терапии проводится симптоматическое лечение при появлении конкретных ведущих синдромов: при болях в правом боку назначают Риабал, при рвоте и катаральных признаках — Энтеросгель и Полисорб, при сосудистых звездочках — Викасол, а при асцитах и отеках — Фуросемид.

Для повышения эффективности лечения медики сейчас практикуют комбинирование стероидов с другими лекарствами:

  • Циклоспорин — из плюсов стоит отметить снижение билирубина и печеночных трансаминаз на 50%, но вместе с этим на 150% повышается креатинин. Также отсутствуют подтверждения того, что препарат способствует ремиссии, а эксперименты на мышах и вовсе показали способность Циклоспорина усиливать фиброз;
  • урсодезоксихолевая кислота — часто применяется как стимулятор выработки желчи. Исследования показали, что препарат улучшает биохимические показатели благодаря торможению патологического действия антигенов на мембранные белки гепатоцитов;
  • Рапамицин и Бреквинар — это лекарства, применяемые в трансплантологии для профилактики отторжения донорского органа. Теоретически выраженное иммуносупрессивное действие препаратов должно улучшать динамику пациентов с АИГ;
  • аргинин тиазолидинкарбоксилата и полиненасыщенный фосфатидилхолин — некоторые исследования показали, что назначение этих средств в начале стероидной терапии уменьшает активность патологического процесса. Однако соотношение пользы и риска не позволяет назначать эти препараты всем;
  • гормональный экстракт вилочковой железы — это лекарство угнетает деятельность T-лимфоцитов, но, по результатам клинических исследований, не снижает риск рецидива АИГ.

Лечение высокими дозами Преднизона и Азатиоприна в течение 24 месяцев вызывает биохимическую и клиническую ремиссию у 70% пациентов. Однако гистологическая ремиссия наступает лишь у 20% больных.

При рецидиве АИГ обычно проводят повторную стероидную терапию с более высокими дозами активных веществ. Но если заболевание прогрессирует, то необходима трансплантация печени. По статистике, у 92% пациентов, которым пересадили орган, наступает пятилетняя выживаемость, причем уже через 2 года в сыворотке крови перестают обнаруживаться типичные антитела. По-видимому, это обусловлено длительной иммуносупрессией, которая необходима для профилактики отторжения органа. Подавление иммунной активности угнетает и основной патогенез АИГ.

интерферон

Если пациенту диагностировали одновременно и вирусный, и аутоиммунный гепатит, то терапевтическая схема немного меняется. Интерферон способен повышать иммунную активность, что приводит к уничтожению вируса и усилению гепатотропного действия T-лимфоцитов. Поскольку не удается понять, что вызывает патологический процесс — два заболевания либо вирусный гепатит с иммунной реактивностью, врачи назначают интерферон лишь в начале терапии, а после стихания вирусологической нагрузки пациенту дают только кортикостероиды.

Эффективность терапии

Средняя продолжительность курса кортикостероидов составляет 22 месяца — за это время половина пациентов выходит на ремиссию. После трехлетней терапии она наступает у 65% больных. Среди них стойкая ремиссия сохраняется лишь у 14–30%, тогда как у остальных наступает рецидив в ближайшие годы. Что же касается оставшихся 35% больных с отсутствием положительной динамики, то у 13% из них приходится прекращать лечение из-за появления тяжелых побочных эффектов:

  • изменение внешности или тяжелое ожирение — 47%
  • остеопороз, вызывающий переломы позвонков — 27%;
  • лабильный диабет — 20%;
  • пептические язвы — 6%.

При побочных эффектах врачи либо снижают дозировки Преднизона, либо полностью прекращают лечение. В этом случае у 20% пациентов наблюдается улучшение состояния, а у 80% возвращается активная фаза заболевания. Также у 22% аутоиммунный гепатит может протекать так:

Прогноз

При отсутствии лечения или его неэффективности пятилетняя выживаемость равна 50%, а десятилетняя — 10%. Если же терапия проводится, то около 70% пациентов живут дольше 20 лет, но при этом сохраняется риск развития осложнений. В частности, у 36% больных развивается цирроз, причем у 11% из них это происходит в первые 3 года после терапии. Несмотря на это, десятилетняя выживаемость наблюдается у 80% таких людей.

Была установлена прямая связь между степенью портального воспалительного процесса в гепатоцитах и риском развития цирроза. При длительном воспалении он наступает с вероятностью 82% в ближайшие 6–18 месяцев. Прогноз при этом плохой: 20% людей умирает в течение двух лет, а 58% — в течение 5 лет.

В 13% случаев может возникнуть осложнение в виде асцита, а в 6% — в виде внутреннего кровотечения органов ЖКТ. Если данные осложнения отсутствуют, то у 13–20% больных воспалительный процесс в гепатоцитах самопроизвольно прекращается. Что касается развития гепатоцеллюлярной карциномы, то риск ее появления составляет 7% у людей с пятилетним протеканием цирроза и 29% у тех, кто живет с циррозом 13 лет.

Для увеличения выживаемости пациентов рекомендована поддерживающая терапия. Она предусматривает прием гепатопротекторов, соблюдение щадящего физического режима и лечебной диеты, профилактическую вакцинацию против вирусных гепатитов и ограниченный прием медикаментов, способных оказывать вторичное токсическое действие на печень.

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий